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VERDIENSTENTGANGSBESTÄTIGUNG FÜR
UNSELBSTÄNDIG ERWERBSTÄTIGE

Der Arbeitgeber / Die Arbeitgeberin

Frau / Herr / Firma
Straße / Nr.
Postleitzahl / Ort

bestätigt, dass Frau / Herr

Familienname
Vorname
Beruf
Arbeitsort
Straße / Nr.
Postleitzahl / Ort

bei oben angeführten Arbeitgeber / abgeführter Arbeitgeberin beschäftigt ist und anlässlich der Ladung zum Bundesverwaltungsgericht in am einen Verdienstentgang hatte.

Kollektivvertrag/Arbeitsvertrag
Arbeitsbeginn
Mittagspause
Arbeitsende
Anzahl der versäumten Dienststunden
Nettolohn je Stunde
zusätzliche Vergütungen je Stunde

in Anspruch nehmen.

Die Arbeit kann / konnte am Tag der Ladung

Begründung:
Ort, Datum
Eigenhändige Unterschrift / Firmenmäßige Zeichnung
Zur Beachtung: Diese Bestätigung ist unter Anschluss der Ladung vorzulegen. Die Bekanntgabe des Netto(Stunden)lohns (Nettogehalts) ist unbedingt erforderlich, da nur dieser vergütet werden kann. Aus der Bestätigung muss auch zu ersehen sein, ob die Arbeit am Tag der Ladung wieder aufgenommen werden konnte oder nicht. Sind dem / der Geladenen auch zusätzliche Vergütungen entgangen, so ist dies mit entsprechender Begründung an geeigneter Stelle des Formblattes zu bestätigen. Unrichtige Angaben werden strafgerichtlich verfolgt!